如何应对夏季常见意外伤害

　　受访专家：

　　王 仲 主任医师、教授，中国医师协会急诊医学分会副会长，中华医学会北京急诊医学分会副主任委员，中华医学会北京中西医结合分会副主任委员，中国社区卫生协会常务理事。

　　白建文 主任医师、教授，主持上海市科委及相关课题8项，发表论著30余篇，SCI收录7篇。具有丰富的急诊危重病患者救治经验，尤其擅长急诊症状学鉴别诊断及抢救技术。

　　中暑 特别警惕不典型表现

　　中暑，也称为高温综合征（hyperthemia syndromes），是在高温环境下或由于体液过度丧失或由于散热机制衰竭出现高热，所发生的一系列热损伤疾病。　

　　中暑不仅因为高温

　　1. 个体因素： 如感染发热病人；肥胖者因脂肪的导热效能不高，由深部传向皮肤的热量要少些；老年人虽然体温偏低，但感觉、反应差，也易发生隐性中暑。

　　2. 环境因素： 高温、湿度高、通风不良。

　　3. 身体条件： 酒精中毒、神经疾患、心血管疾病、糖尿病、甲亢等。甲状腺激素是调节产热活动的最重要体液因素，使代谢率增加20%~30%。

　　4. 药物： 抗抑郁药、β-受体阻滞剂、利尿剂等。

　　轻度中暑体温升高

　　1. 先兆中暑： 在高温环境下，出现出汗、口渴、头晕、耳鸣、胸闷、恶心、四肢无力、注意力不集中等。此时体温略有升高，如能及时离开高热环境，多喝水、休息即可。

　　2. 轻度中暑： 有先兆中暑症状，同时体温38.5℃，或面色潮红、胸闷、皮肤灼热或有面色苍白、恶心、呕吐、大量出汗、皮肤湿冷等循环衰竭表现，治疗后4~5小时可恢复。

　　3. 重度中暑： 在高温环境中突然谵妄或昏迷起病，表现为头痛、精神错乱、皮肤出汗停止、高热、抽搐等。

　　有时表现为急腹症

　　1. 热痉挛： 由于高温环境下人依靠大量出汗来散热，汗液的分泌速率很高，则汗液流经汗腺导管时，其中的Na+和Cl-不能被充分重吸收，使水、钠、氯丢失过量，肌肉产生疼痛性痉挛。起病突然，先是四肢肌肉受累，阵发性发作，痉挛使肌肉摸上去有硬结感。当痉挛影响到腹部肌肉时，疼痛类似于急腹症。患者以恶心、呕吐和乏力为表现，一般情况尚可，皮肤可表现为干热或湿冷。

　　2. 热衰竭： 是运动员中最常见的热损伤表现，主要由于严重脱水和电解质紊乱，以及周围血管扩张、循环血容量不足而发生低血容量性休克。老年人则是由于细血管系统对高温反应不适应及正常代偿机制的损害。患者感觉疲乏、倦怠、焦虑、头痛、恶心、呕吐；进一步发展可致循环衰竭，皮肤苍白、湿冷，大量出汗，脉搏细弱，血压下降或神志不清。热晕厥是热衰竭较轻的表现，要高度重视，防止发展为热衰竭或急诊医师进行大量鉴别诊断而延误了治疗。

　　3. 热射病： 主要是高温照射导致体温调节机制突然被破坏，以散热受阻为特点。虽然从脊髓到大脑皮层的整个中枢神经系统均存在调节体温的神经元，但调节体温的重要中枢位于下丘脑。热射病是一种致命性急症，以高热（>41℃）、无汗和意识障碍为特征，起病前患者往往有头痛、眩晕和乏力症状。患者皮肤干热、潮红、出汗少，脉率显著加快，呼吸加速，但血压很少有变化，严重时会出现休克、心力衰竭、心律失常、肺水肿、脑水肿、肝肾衰竭、ARDS及消化道出血和DIC。

　　先把体内外温度降下来

　　热痉挛和热衰竭患者应及时转移到阴凉通风处，如在室内要在冷空调房间，应用凉盐水以补充盐和水的丢失。有周围循环衰竭者应静脉补给生理盐水、葡萄糖溶液和氯化钾。热射病患者预后不良，死亡率高，幸存者可能留下永久性脑损伤。

　　1. 物理降温： 环境降温（空调、室内放置冰块）；吹送凉风并喷洒凉水，目前不提倡冰水浸泡；动脉内快速注射冰冻液体（临床应用较少）。优点是降温快且可靠，可改善周围循环衰竭并降低病死率。

　　2. 药物降温： 氯丙嗪有调节体温中枢、扩张血管、松弛肌肉和降低氧耗的作用，可将25~50mg加入500ml补液中静脉滴注，同时监测血压。

　　3. 对症治疗： 降温期间密切监测体温变化和生命体征；昏迷患者要进行气管插管，保持呼吸道通畅，吸氧；脑水肿常用甘露醇脱水治疗； 积极纠正水电解质紊乱；补液速度不宜过快，以免促发心力衰竭；应用升压药纠正休克；激素对治疗脑水肿、肺水肿有一定疗效。

　　别因表面现象漏诊

　　有的医生临床经验不丰富，或以往未诊治过中暑，则容易认为中暑患者一定是在室外活动或工作的人，一定伴有高热，并有明确的环境因素。

　　多数老年人或高龄患者中暑表现不典型，也无室外活动病史，但因合并许多基础疾病，如糖尿病、高血压、慢性心功能不全、不同程度贫血等，就诊时患者体温可能轻度或中度升高，意识常有改变，并有萎靡、嗜睡，伴有胸闷、恶心等，也会出现原有基础疾病加重的问题。此时医师常常忽略了炎热的夏季也是老年人隐性中暑的高发期。

　　由于中暑处于不同阶段可以有不同的临床表现，如以腹痛就诊，患者并未提供诱发中暑的条件，医生很自然顺着急腹症的鉴别诊断思路进行诊治。有的患者表现为低血压，医生仅考虑休克的鉴别诊断，在补充血容量时，未重视患者所处环境的降温处理。有的患者表现为头晕、四肢无力，医生立刻想到可能是脑血管疾病，进行头颅CT检查或活血化瘀治疗，也未考虑中暑的可能。

　　因此，应加强医师对中暑的不同临床表现或老年人不典型症状的培训学习，按流程合理、规范地救治中暑患者。

　　溺水 关键是恢复气道畅通

　　溺水是指大量水分进入气道引起气道阻塞，或因为呛水刺激引起喉痉挛造成呼吸衰竭。无论是气道阻塞还是喉痉挛，均可引起窒息缺氧，如合并心跳停止则称为溺死，如心跳未停止称近乎溺死。这一分类对病情判断和预后评估有重要意义，但救治原则基本相同，因此统称为溺水。

　　根据溺水的环境不同，溺水又被分为海水溺水和淡水溺水。前者因为有大量盐分，溺水后可以引起人体的高渗和高钾血症；后者则引起低渗和溶血。

　　无论海水溺水还是淡水溺水，在初期都是水分或痉挛引起的气道阻塞和呼吸衰竭。所以，溺水的现场急救主要是清除气道内的水分和维持溺水者的呼吸。具体方法包括：

　　迅速将伤员抬出水面，立即清除其口、鼻腔内的水、泥及污物，解除口鼻部的物理阻塞。解开衣扣、领口，最大限度地保持溺水者的呼吸道通畅，然后抱起伤员的腰腹部，使其背朝上、头下垂倒水。或者抱起伤员双腿，将其腹部放在急救者肩上，快步奔跑使积水倒出。或急救者取半跪位，将伤员的腹部放在急救者腿上，使其头部下垂，并用手平压背部进行倒水。

　　如果溺水者呼吸停止而心跳尚存，在清除气道内水分后应立即进行口对口人工呼吸。施救者位于溺水者一侧，采用仰头抬颏法开放气道，自然吸气后，捏住伤员鼻孔，向溺水者嘴里缓缓吹气（每次不少于1秒）。待其胸廓稍有抬起时，放松其鼻孔，令其呼气，必要时可用一手压其胸部以助呼气。反复并有节律地（每分钟吹10～12次）进行，直至恢复呼吸。

　　如果溺水者心跳已经停止，则按照心肺复苏的程序进行抢救。将溺水者仰卧，背部垫一块硬板，头低稍后仰。急救者位于伤员一侧，面对伤员，一手掌平放在其胸骨下段（两乳头连线中点），另一手平行叠加放在前面的手背上，借急救者身体重量进行按压，将胸骨压下不小于5厘米，然后松手腕（手不离开胸骨）使胸骨复原，反复有节律地（每分钟不少于100次）进行，直到心跳恢复为止。

　　在进行心肺复苏等急救的同时，别忘呼救。对于溺水心跳骤停者，特别是低温溺水者，不能用传统上所说的30分钟无自主呼吸循环恢复便停止复苏的做法。

　　电除颤是心肺复苏重点

　　如果溺水者发生心跳骤停，电除颤是抢救的最重要的一个环节，而且近些年越来越得到重视。统计资料显示，每延误1分钟除颤，病人抢救成功的可能性就下降7%~10%。

　　心脏骤停首先表现电紊乱 心脏的功能是通过一定的节律舒张和收缩，把心腔中的血液输送到大血管中，并由此分布到全身，为细胞提供能量代谢所必需的氧气和糖。

　　心脏的舒缩受心脏的电活动控制：来自窦房结的电冲动通过传导束迅速传至心脏的每一个细胞，引起心脏肌肉的统一收缩，这就是正常的心脏活动。心脏骤停的表现是射血停止。此时心肌的活动状态有三种：心脏电活动和机械活动均停止（心脏停搏），心脏机械活动停止而电活动存在（无脉电活动或电机械分离），电活动紊乱导致机械活动不协调（室颤）。在上述三种情况中，成人心脏骤停时，80%~90%的病人初始状态为室颤（特别是溺水的病人），而室颤也是最容易通过人为干预恢复正常的。

　　有除颤仪等于成功了一半 正因为如此，在发现病人倒地、判断可能是心脏骤停时，我们要立即呼救。呼救的真正目的是希望得到除颤仪，因为除颤仪是我们治疗室颤最有效、也是唯一有效的仪器。

　　当心脏出现电活动紊乱时，肌肉活动随之出现不协调收缩。就像五个手指在同一时刻分别弯曲和伸直无法形成拳头一样，心肌的不协调收缩和舒张也使心脏无法形成一致的压力把血液射出去。但此时的心脏肌肉本身并没有病变或异常，只要将电活动恢复，心脏将立即恢复正常射血状态。

　　直流电除颤就是这样一个抢救措施。它是通过除颤仪的电极板在身体表面放电，在两个电极板间形成一个电弧。我们可以通过安放电极板的位置，使电弧能够通过心脏。电弧对心脏紊乱电活动进行干扰，从而终止电活动，使其恢复正常心电活动和机械活动。　

　　社区医生应学会使用除颤仪 AED，即自动体外除颤仪（Automatic External Defibrillator），是一种普及型的心脏电除颤仪器，适用于经过基本培训的普通市民、消防队员、警察、大学生，在基层的全科医生更应当掌握这一重要仪器的使用。

　　AED是能够自动识别心律，并有提示功能的除颤仪，其有别于医疗专用的电除颤仪器。目前发达国家在很多公共场所配备了这种仪器。由于我们普及培训不够，目前使用率很低。

　　在对溺水或由于其他原因造成的心脏骤停病人实施心肺复苏时，任何时间当除颤仪器被拿到现场时，抢救者需要将电极板与仪器进行连接，然后按照电极板上的图示，将电极板粘贴在体表相应部位（右侧锁骨下一个，左侧腋前线第五肋间为中心一个）。此时，机器将会自动检测病人的心律情况。如果发现室颤，提醒你可以进行除颤，只需按下除颤按钮，就可以完成除颤操作。

　　教你一招

　　简易手法开放气道

　　无论溺水还是中暑引起的昏迷，气道阻塞和呼吸功能障碍都是最严重的临床情况。解决这两个问题是抢救溺水和昏迷病人最重要的措施之一。在临床工作中一提到气道管理和呼吸支持，大家自然就会想到气管插管、呼吸机等高级技术。其实，在基层（包括现场）抢救时，我们可以用非常简单的方法进行气道管理。

　　最简单的方法就是手法开放气道。具体操作分两种：仰头抬颏法和下颌推举法。后者适用于有颈椎损伤的人。但因为其操作难度大，占用人力，此种方法已经不作为常规推荐。相比之下，前者适用于大多数的复苏或抢救病人。

　　仰头抬颏法具体操作步骤：将一只手的掌根部放在被抢救者的前额，另一只手的食指和中指并拢放在其下颏的骨性部分，二手合力将头向后仰起。这种方法可以有效解决被抢救者因为舌根后坠而引起的气道阻塞。不足之处是需要抢救者持续进行操作，占用人力，耗费体力。如果抢救发生在社区医院，我们可以使用替代物品，即口咽气道和鼻咽气道。

　　口咽气道和鼻咽气道都是比较简单的两个短管，只是材质和形状不同。一个呈S形，用于从口腔插入；另外一个呈简单弧线形，用于从鼻孔插入。相比而言，口咽气道因其操作方法简单，对病人的损伤小，故在临床使用多些。

　　口咽气道的植入方法是：选择大小合适的口咽气道，抢救者一手搬住患者的下巴颏，将其口张开，另一只手将口咽气道开口对准患者头侧将气道放入患者口腔，边旋转边向内推进，使其完全植入口腔，挡片卡在口腔外。