莱西：率先尝试新农合监管破冰之举

　　人民网济南12月3日电 继2011年7月1日，青岛市在全国同类城市第一个出台《新型农村合作医疗条例》地方法规，依法保障参合农民权利之后，今年9月20日，莱西市卫生局印发了《关于加强新农合监督执法工作的实施意见》的通知，进一步理顺了新农合监管体制，在省内率先将新农合的监管稽查职能从农村合作医疗管理中心整合到市卫生监督所，正式纳入了卫生监督执法的范畴。

　　成立省内首个新农合稽查机构

　　据了解，为进一步加强对新农合工作的监督管理，确保新农合基金的安全运行，保障参合居民能够得到良好的基本医疗卫生服务，今年以来，莱西市卫生局在认真学习贯彻《青岛市新型农村合作医疗条例》的基础上，结合本市新农合工作实际和基金运行特点，就如何做好对新农合的精细化管理和监督执法工作做了进一步的调研；先后4次召开专题会进行研究讨论，并安排专人到江苏等地进行了参观学习，于9月20日，在莱西市卫生监督所设立了省内首个新农合稽查科，并培训、配备了17名监督执法人员，通过集中执法检查、突击稽查、查处投诉举报、审核报销材料、实施网络监控等加强对新农合的监管。

　　“莱西市卫生监督所具体负责新农合的监督执法工作，对新农合的违规行为进行依法查处。农村合作医疗管理中心主要负责新农合的业务、财务等日常工作，通过《服务协议》加强对新农合定点医疗机构的管理。”为确保工作顺利开展，青岛市卫生局相关人员对原15名新农合专管员进行了法律法规培训，并要求其考取卫生行政执法资格，卫生监督所负责对其进行基金监管和监督执法等工作上的管理和考核，农村合作医疗管理中心负责业务管理和考核，指导其做好新农合政策宣传、参合信息登记注册、文档管理、协助各镇（街道、经济开发区）做好新农合基金统筹等工作。

　　新农合监督执法提前介入

　　“以前新农合定点医疗机构垫付报销款的拨付流程是直接从医院到合管中心，而合管中心没有执法职能，所以和定点医疗机构只能签订《服务协议》。”有关人员表示，“成立新农合稽查科后，新农合的监督执法工作将提前介入。”据了解，在此过程中，定点医疗机构首先将“医疗机构新农合结报申请表”提交给新农合监管稽查机构，由新农合监督执法人员审核新农合报销材料，通过新农合专网查实参合居民的门诊、住院等有关医疗信息，一旦发现基金运行异常及其它可疑问题，将立即安排监督执法人员进行查处。“报销的材料经审查通过后，由新农合监督执法人员及负责人签字，转到合管中心进行再次审核，合格后为定点医疗机构拨付报销款。”

　　据悉，此举不但进一步加大了对新农合定点医疗机构垫付报销款拨付的审查力度，而且便于新农合监督人员在审核报销材料的同时发现相关情况，利于对新农合基金的安全监管。定点机构首先要将申请表交给负责监管该院新农合工作的专管员，专管员审核签字后将报销材料上交到新农合稽查科，稽查科的监管执法人员进行审核签字，再交给该科室的负责人签字，并由其将申请表递交给合管中心，最后由合管中心业务科、监督科的有关人员、负责人进行确认签字，整个报销款的拨付过程需要通过8名工作人员来审核，这样一来，不仅加大了对新农合基金安全的监控，同时了也规范了医生的用药行为。知情人士表示：“该流程不会影响患者和医院进行新农合结算，在定点医疗机构，患者都实行出院后现场报销，当然，合管中心根据各定点医疗机构的实际情况，已经为他们预拨了部分款项，不会影响到医院的正常运行。”

　　新农合监督执法人员将每年开展2-4次集中执法检查，且会不定时开展突击稽查，一旦在某定点医疗机构发现新农合工作的异常情况，将立即开展监督执法，按照相关条例对该定点医疗机构及相关责任人进行处理。

　　设立投诉信箱和电话

　　莱西市卫生局工作人员告诉记者，之所以在省内率先将新农合的监管工作纳入卫生监督执法，就是希望通过努力，保障新农合基金的安全运行，督促定点医疗机构做好新农合的各项工作，控制医药费用的不合理增长，努力提高医疗服务水平，确保参合居民能够充分受益。

　　莱西市卫生监督所负责在各新农合定点医疗机构设立新农合投诉信箱，公示举报电话，接受广大群众的监督，加强对新农合投诉件的调查处理。同时，市合管中心若在业务管理过程中发现基金运行异常等情况，将通过《建议重点监管稽查告知书》将相关情况告知卫生监督所，由新农合监督执法人员予以查处，查处的结果以《新农合监督执法告知书》的形式告知农村合作医疗管理中心。同时，行政处罚的情况将在有关媒体上进行公示，为市民及时提供信息。

　　“若市民发现身边有新农合违规的行为，可以拨打市卫生局的投诉电话88408111，也可以拨打市卫生监督所的投诉电话66031763，新农合监督执法人员将在第一时间对投诉的有关情况进行查处。”

　　情节严重者吊销执业证书

　　莱西市卫生监督所将把新农合监管稽查工作纳入卫生监督执法重点，根据《青岛市新型农村合作医疗条例》，对新农合定点医疗机构及其工作人员存在的无正当理由拒收参合居民住院治疗，为参合居民提供与所患疾病无关的检查治疗和用药服务，将新农合报销药物目录或者诊疗项目目录内的费用转嫁个人负担，未经参合居民同意使用新农合报销药物目录外的药品或者实施诊疗项目目录外诊疗项目，对参合居民限定住院费用，将不符合转诊条件的参合居民转诊或者未及时为符合转诊条件的参合居民办理转诊手续，其他违反新农合管理规定的行为之一的，经查属实，责令改正，并依法对定点医疗机构处以五千元以上三万元以下罚款，对直接责任人员和相关主管人员给予警告并处以二千元以上五千元以下罚款，情节严重的，暂停或者取消定点医疗机构资格，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书。

　　对新农合及其工作人员存在的将非参合居民的医疗费列入报销范围，将新农合报销药物目录或者诊疗项目目录外的费用列入报销范围，销毁、隐匿、伪造医疗文书，其他严重违反新农合管理规定骗取新农合基金的行为之一的，经查属实，责令退还所骗取基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，情节严重的，暂停或者取消定点医疗机构资格，对直接责任人员和相关主管人员给予处分，并依法吊销有关责任人员的执业证书，发现参合居民骗取新型农村合作医疗待遇，经查属实的，责令退还，并处骗取金额二倍以上三倍以下罚款。（柳华冰）