肺结节的筛查、认知及管理

  鲁网4月22日讯 肺癌在全球的发病率和死亡率均排在第一，肺癌发病原因尚未明确，早期症状也不明显，很多时候一查出来就是晚期。

阳谷县人民医院王建凯

  有关肺癌的早期筛查，上世纪50年代西方开展了应用X光片对肺癌的早期筛查的临床研究。研究结果发现，X光片可以发现早期肺癌，但不能降低肺癌死亡率。原因一是X光片筛查发现的都比较晚，二是当时治疗技术及方案也远不如现在。 

  随着CT诊断技术的快速发展，本世纪初，美国国立卫生研究院又对肺癌早期筛查进行了研究，这次研究采用了螺旋CT，有了重要的发现：与X光平片筛查相比，用CT进行肺癌筛查可以使肺癌的死亡率降低约20%。

  这个结果意义重大，2011年研究结论发表在了全球顶尖的医学杂志《新英格兰医学杂志》上。这一研究结论也引起了国内医学专家的关注，加上咱们国家的医疗可及性高，在我们国家CT检查很便宜，做一次普通CT才200多块钱，所以使用CT进行肺癌筛查在国内开始变得普及。

  原来研究认为，肺癌的三大高危因素：高龄男性、烟民、职业暴露。2018年《新英格兰医学杂志》发表文章《Higher lung cancer incidents in young women than young men in the United States》（美国年轻女性肺癌发病率高于年轻男性）。国内的情况也证实了这种情况，2008年至2017年复旦大学肿瘤医院胸外科病房的手术病人，无吸烟史的年轻女性早期肺癌比例逐渐增加。女性病人由过去的1/3，发展到现在的2/3。无吸烟史的病人过去只有40%，现在竟然高达70%，I 期肺癌由过去的33%上升到80%。所以说，不抽烟的年轻女性逐渐成了高危人群。

  肺结节是指边界清楚、影像不透明、直径≤30mm（＞30mm，叫肿块）、周围为含气肺组织所包绕的单发或多发肺部结节病变，不伴肺不张、肺门增大和胸腔积液的表现。

  肺结节  通常分为3类：

  1.按照数量分类：分为孤立性（单个结节）和多发性（2个及以上）。

  2.按照病灶大小分类：肺微小结节：≦5 mm；肺小结节：5mm~10mm；肺结节：10mm~30mm。

  3.按照密度分类：分为实性结节和亚实性结节。亚实性结节分为纯磨玻璃结节（pGGN）和混合磨玻璃结节（mGGN）。

  如果查出的是实性结节大家要当心，一定要在几个月的时间里把这个实性结节搞清楚，这到底是良性还是恶性，可以考虑行PET-CT检查、穿刺活检，如有必要也可以考虑手术活检。如果实性结节确诊为肺癌，就算是一期的，预后5年生存率大约只有70%。

  如果查出来的是3cm以下的磨玻璃结节，磨玻璃样的结节，不等于早期肺癌。时间是最好的鉴别诊断：

  1、随访了几个月、半年，磨玻璃结节消失了。

  2、随访了半年结节一直没变化，没长大也没缩小。

  3、磨玻璃结节越来越大。

  随访过程中消失了的结节一般都是良性的，就不用再管它了。要注意的是后面两类情况，随访半年时间结节没有变化，或者结节增大了的情况，这两种情况有90%以上的可能性是肺癌，需要进一步治疗。

  孤立性（单个）肺结节良恶性概率：直径＜5mm的恶性概率为0～1%；直径5～10 mm恶性概率为6%～28%； 直径为11～20mm的恶性概率为33%～64%；直径＞ 20mm的恶性概率达到64%～82%；混合磨玻璃样结节（mGGN）恶性的可能性为59%～73%。

  面对形态各异的肺结节，医生的处理流程也不一样：

  1.孤立性实性结节：8-30mm：

  视恶性概率高低选择每半年随访、增强CT或PET-CT、非手术活检或手术切除活检，手术与否还要综合考虑手术风险大小。 小于8mm：分为小于4mm、4-6mm及6-8mm视恶性可能性大小，选择3-6个月、6-12个月或12-24个月随访复查，稳定后仍年度随访复查。

  2.孤立性纯磨玻璃结节：

  孤立性纯磨玻璃结节(pGGN)——非实性结节，对于亚厘米、甚至<2cm的纯磨玻璃样肺内阴影，以及无实性病变的肺内阴影，癌变的可能性较小，建议不要急于手术，先进行观察，并定期复查进行随访，随访时间应根据肺小结节的形态学特征选取半年或一年。小于等于5mm：6-12个月复查，此后年度复查；大于5mm：3-6个月复查，此后年度复查。

  3.孤立性混合磨玻璃结节：

  孤立性混合磨玻璃结节(mGGN)——部分实性结节， 对于实性成分≤5mm，建议3个月后随访，若病灶仍存在且实性成分<5mm，则3年内每年复查一次，若复查胸部CT病灶内实性成分≥5mm，或实性成分大于25%，则可以考虑穿刺活检或手术切除；对于首次胸部CT发现的实性成分>5mm的mGGN，同样建议3个月后复查，发现病变增大时应考虑恶性病变可能。

  小于等于8mm：3、6、12、24个月复查； 大于8毫米：3个月复查，若持续存在建议进一步PET、非手术或手术活检切除等。

  4.多发性肺结节：全面综合评估、密切随访、早期处理。（本网记者）