山东试点医保城乡统筹 围剿重复报销漏洞

　　日前审计部门披露的一则信息表明,一些重复参保人员利用医保资金信息管理的漏洞,采取重复开具发票的方式进行重复报销,套取医保资金。

　　记者了解到,今年上半年,某市审计部门在对医保资金管理使用情况进行专项审计时,在一家医院保险柜发现十几份医保报销凭证,每份凭证里还夹着或多或少的现金。医院财务人员解释说是病人放在此处报销的,但审计人员拨打了几个报销凭证上留下的领款人电话,均未接通,而且医院财务人员均说不清楚事情的来龙去脉。

　　“随后审计组对报销凭证进行了核对,发现这些病人分别在新农合与城镇居民医保、新农合与城镇职工医保报销住院费用,住院时间相同、病种相同、医药费金额相同。初步认定,是部分病人在套取医保资金。”当时参与审计的一位成员今天接受记者采访时介绍。

　　“一般来说,出现重复报销的可能性很小,但是重复参保的问题确实存在。”省人力资源社会保障厅医疗保险处的工作人员孟波说。他介绍,因新农合以家庭为单位参保,如果农民工进入城镇打工,按要求会加入城镇职工医保,部分农村子女在城镇中小学就读,按相关规定会加入城镇居民医保,这就造成了一部分人员重复参保。

　　按现行政策,新农合属卫生系统管理,城镇居民、城镇职工医保则由人力资源社会保障系统负责,“两方面的系统是完全独立的,并不进行信息的交换、共享。”孟波表示,“重复报销的情况不太可能出现,因为,无论走哪种报销程序,都需要医院出具的原始发票,这应该是唯一的。”

　　通过具体调查,审计人员揭开了整条重复报销套取医保资金的操作链:首先是部分医护人员,通过住院处收费人员为自己的亲属或朋友上传两份住院资料,出院结算时,开出两张住院发票,收费人员开出发票后,将其中一张发票的记账联销毁,这样就出现了两张金额、时间、病种一致的“孪生发票”；随后通过医保报销程序,同时向新农合、城镇居民医保或职工医保报销医疗费。由于发票使用量大,相关部门不可能对发票存根联和记账联逐一进行核对。

　　审计组成员利用计算机调取了新农合报销业务数据,分别与城镇居民医保和城镇职工医保按照人员编号、身份证号、医疗费总额进行了关联,筛选出姓名、身份证号、医疗费总额、结算时间相同的记录,最终结果显示,2010年至2011年,仅该医院所在区县内,新农合与城镇居民医疗保险重复报销500余人次；新农合与城镇职工医疗保险重复报销100余人次,涉及金额500多万元。目前,重复报销的新农合资金已追回并上缴基金专户。

　　堵塞类似漏洞的关键,是建立城乡统筹的医保制度。“目前,国家也鼓励各地进行相关探索,我省的东营已实现医保的城乡统筹,潍坊也正在试点。”孟波表示。