针药联合治疗角膜新生血管验案1则

  鲁网3月25日讯 病毒性角膜炎（herpes simplex keratitis，HSK）为常见感染性角膜疾病，主要由1型单纯疱疹病毒(herpes simplex virus type 1,HSV-1)引起，发病率逐年增高，多为单眼发病，约1.3%～12%的病例累及双眼[1]。因病毒可建立潜伏感染，眼角膜神经周期性地引起疾病复发，HSK已成为角膜疾病的首位致盲原因。HSK反复发作易导致角膜混浊和新生血管长入，最终使角膜组织瘢痕化或溶解，出现不同程度视力下降、角膜溃烂以及失明的危险。目前西医治疗大多长久使用抗病毒药物，易令病毒耐药，且无法修复角膜或消除潜伏病毒，疾病仍然反复发作[2]。中医治疗本病有一定优势，效果显著，现报道中药联合针刺治疗病毒性角膜炎引发角膜新生血管1例。

  临床资料

  肖某，女，14岁，因“双眼眼红伴视物模糊5月余”于2023年7月24日就诊于山东中医药大学第二附属医院。患者5月前感冒后出现双眼视物模糊、眼红、异物感症状，于外院诊断为“病毒性角膜炎（双）”，予更昔洛韦眼用凝胶点双眼。用药数月后效不佳，患者自述双眼视力下降明显，出现双眼疼痛、畏光、流泪及异物摩擦感等症状，情绪抑郁加重，影响正常学习生活。于外院复诊诊断为“1.病毒性角膜炎（双）2.角膜新生血管（双）3.角膜溃疡（左）4.屈光不正（双）”，后辗转多家医院就诊，接诊医生均建议患者行角膜移植术治疗。患者及家属拒绝手术。为求进一步治疗，就诊于我院眼科门诊，眼科检查：右眼裸眼视力0.1，左眼裸眼视力0.06，双眼外观完整，睫毛多处粘附黏稠黄色分泌物，睑、球结膜充血，角膜缘血管网充血，角膜混浊，右眼角膜周边7点方向可见2处炎症浸润灶，下方新生血管侵入角膜，左眼角膜中央偏下处可见直径约3mm炎症浸润灶，周边3点、8点方向可见2处角膜溃疡，鼻下方向新生毛细血管侵入角膜，前房中深，房水清，瞳孔等大等圆，对光反射正常，眼底窥不清。患者现症见：双眼视物模糊，双眼疼痛难睁、畏光、流泪、异物摩擦感，情绪低落，拒绝与人交流。纳差眠可，小便黄，大便黏，舌淡红，舌边尖红，苔黄稍厚，脉弦数。西医诊断：双眼角膜新生血管、双眼病毒性角膜炎、左眼角膜溃疡、双眼屈光不正；中医诊断：双眼聚星障，肝火炽盛证。中医治疗以清泄肝火为主，方用自拟清肝退翳方：黄芩、赤芍、牡丹皮、合欢皮、地骨皮各12g，金银花、蝉蜕、谷精草、大青叶各15 g，生地、陈皮各9g，蒲公英6g、生石膏5g、羚羊角粉0.3g。7剂，200 mL水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。针刺以疏肝泄热、健脾利湿为治则，选取四神聪、双侧攒竹、鱼腰、太阳、四白、合谷、太冲，浮针浅刺，平补平泻，留针60 min，每30min行针1次，因患者于外地求学，治疗依从性差，故每周针刺1次。

  二诊（2023年7月30日）：患者自觉双眼视物较前清晰，睁眼疼痛减轻，分泌物减少，仍有异物感、畏光、流泪等不适。大便黏，舌红苔白厚，脉弦。视力检查：右眼裸眼视力0.1，左眼裸眼视力0.08，治疗上前方继服，14剂，服法同前。继续每周针刺治疗，取穴同前。

  三诊（2023年8月28日）患者自觉双眼视物较前清晰，畏光、流泪及异物感较前明显减轻，情绪低落较前好转，可主动与人交流。舌红苔白腻，脉弦。视力：右眼0.1，左眼0.08，双眼治疗上中药改金银花12g、黄芩10g，余不变，28剂，服法同前。继续每周针刺治疗，取穴同前。

  四诊（2023年10月2日）患者自觉双眼视物较前清晰，双眼不适感明显好转，舌红苔白腻，脉弦。视力：右眼0.1，左眼0.08，治疗上中药改金银花9g、黄芩9g、赤芍9g、谷精草12g、大青叶12g、地骨皮10g、陈皮9g、当归9g、蒲公英3g、菊花9g，余不变，28剂，服法同前。继续每周针刺治疗，取穴同前。

  五诊（2023年11月26日）患者自觉双眼视力提高，双眼异物感、疼痛消失，舌淡红苔白稍厚，脉弦细。视力：右眼0.12，左眼0.1，治疗上中药改为桑叶12g、菊花10g、黄芩10g、赤芍10g、牡丹皮12g、蝉蜕15g、谷精草15g、地骨皮12、合欢皮9g、当归12g、白术12g、桔梗6、桑白皮15g、生甘草6g ，14剂，服法同前。继续每周针刺治疗，取穴同前。

  六诊（2023年12月10日）：患者自觉一般状况良好，眠可，舌淡红苔薄白，脉弦。视力检查：右眼裸眼视力0.15，左眼裸眼视力0.12，结膜轻度充血，右眼角膜周边7点方向可见2处针尖大小云翳，新生血管消退，左眼角膜中央偏下处可见直径约2mm角膜云翳，侵入角膜的新生血管变细，余大致正常。患者服上述中药后双眼视力提高，眼痛、畏光症状消失，偶有异物感，情绪转好，无不良反应，继续服前方14剂，以巩固疗效。后规律治疗至今无复发。

  图1 肖某治疗前后双眼外观照相

  1A初诊时双眼外观照相，可见双眼混合充血，下睑结膜粘附脓性分泌物，角膜肉眼可见浸润灶；1B二诊时，双眼结膜充血较前减轻，眼部分泌物减少，余大致同前；1C六诊时，结膜轻度充血，睫状充血减退。

  图2 肖某治疗前后双眼前节照相

  2A初诊时左眼前节照相，角膜混浊，左眼角膜中央偏下处可见直径约3mm炎症浸润灶，周边3点、8点方向可见2处角膜溃疡，鼻下方向新生毛细血管侵入角膜；2B四诊时左眼前节照相，角膜混浊较前减轻，角膜新生血管变细并减少；2C、2D六诊时左、右眼前节照相，左眼角膜新生血管减少，云翳范围缩小，右眼仅见两处针尖大小云翳，角膜新生血管消失。

  讨论

  角膜透明、无血管，是重要的屈光介质，炎症、缺血、缺氧、理化损伤等各种病理因素可引起角膜新生血管(Corneal neovascularization，CNV)形成，CNV一定程度上抵抗感染并促进修复，但影响角膜透明度和光的折射，对患者视力造成严重影响。有研究报道，角膜防御力减弱时，外源性或内源性致病菌均可能诱发角膜组织感染，严重时会造成角膜溃疡[3][4]。本例HSK对角膜细胞造成损伤后，因患者治疗依从性差、治疗不及时，引发角膜基质细胞的免疫应答，诱发机体炎症反应，导致角膜血管再生、角膜混浊等，导致视力下降。

  HSK属于“聚星障”、“花翳白陷”等范畴，中医对本病的记载久远，如《诸病源候论·目诸病》载：“目睛上生翳，翳久不散”, 并指出其病因：“此言肝脏不足，为风热之气干之。”肝开窍于目，目为其外候；黑睛属风轮，内应肝脏，病机实多虚少，初期多为肝经伏火，复感风邪，上攻犯目，致使黑睛生翳，畏光流泪等；疾病发展多为肝胆湿热或火盛，病程缠绵难愈，多次复发者多为瘀血内阻、阴虚火旺、气阴亏虚，久病致虚，虚易受邪。因此，中医认为HSK的治疗关键在于清肝泻火、退翳明目[5]。自拟清肝退翳方以金银花、黄芩为君药，具有清热解毒、疏散风热的功效；蝉蜕、谷精草等作为臣药，疏散风热，明目退翳；赤芍、丹皮等清热凉血，活血祛瘀；羚羊角粉平肝熄风，清肝明目；生地清热凉血，养阴生津；生石膏、大青叶、地骨皮等清热凉血，消肿止痛；合欢皮解郁安神，活血消肿；陈皮理气健脾，燥湿化痰，达到疏风热、泻肝火、退翳明目的功效。四神聪穴清热解毒，开窍明目，平衡阴阳；太阳穴清热祛风，解痉止痛。攒竹穴主治目视不明，疏风清热，平抑肝阳；鱼腰穴明目利窍，通络止痛；四白穴目赤痛痒、目翳，能化湿祛风解毒；合谷穴通经活络，清热解表；太冲穴燥湿祛风，疏肝解郁。诸穴合用共奏清肝泻火疏风之功。针刺与中药联合使用有效减轻患者临床症状，促进视力及角膜病损面的愈合，加快新生血管消退。

  常规西医临床治疗中，CNV的首选药物为类固醇药物，但由于其升眼压、引发白内障等副作用，不宜长期使用。药物疗法无效的情况下，还可考虑激光物理消融术、光动力疗法等治疗方式，但上述技术本身具有破坏性，易对周围角膜及角膜缘干细胞造成损害。CNV的显著治疗方法为无血管角膜移植手术，但由于存在高排斥风险，以及CNV在移植物边缘迅速侵入新组织的风险，角膜移植的临床应用可能受限[6]。因此，需要探索疗效更佳、不良反应更少的角膜新生血管治疗方法。中医运用整体观念，初期从肝论治，清肝明目，疏风退翳，后期兼顾脾肾，匡扶正气，益气托毒，中药内服配合针刺，安全高效，性价比高，临床效果显著。本例治疗经验为临床治疗CNV及反复发作的HSK提供了思路，应深入挖掘中医药在眼科的应用，相信未来中医眼科可根治更多疑难眼病。

  参考文献：

  刘馨甜，张红，金鑫等，单眼感染性角膜炎患者对侧未感染眼活体共聚焦显微镜下改变[J]。中华实验眼科杂志，2019(06):454-459.Zhang T Y,Wang N L,Lou B S,et al.The role of adhesion molecules ICAM-1 and VCAM-1 in herpes simplex keratitis.Eye Sci, 2011,26(2):61-64.周晓丹，杨玉倩，徐强崧，真菌性角膜炎的致病菌菌属和转归及其影响因素分析[J]。国际眼科杂志，2022,22(11):1892-1895.龚雨婷，王林农，角膜新生血管抗血管内皮生长因子治疗新途径[J]。中国眼耳鼻喉科杂志，2022,22(04):409-412.王小飞，陈小娟，单纯疱疹病毒性角膜炎的中药治疗概述[J]。实用中西医结合临床，2019,19(06):181-182.王舒， 丁芝祥，角膜新生血管治疗研究进展[J]. 华夏医学， 2022，35 (01): 140-145.（通讯员 杨立宁 张红岩 李嘉航）