血液净化血管通路知多少？

科普专家：张洪彬

单    位：中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院 

科    室：肾脏病科

职    称：副主任医师

  什么是血液净化血管通路？

  血液净化需要把患者的血液引出体外，以持续稳定的血流速经过透析器或其他血液净化装置，并回到体内去，该循环通路称为血管通路（vascular access）。

  血液净化血管通路的重要性和具体要求？

  1、血管通路是血液净化的基本前提和重要保证，是血液透析患者的生命线；

  2、理想的血管通路要求：容易建立、成熟快速、使用方便、能提供足够血流量、使用时间长且并发症少。

  如何选择血液净化血管通路？

  血管通路分类：血管通路分为临时性血管通路（主要是无隧道和涤纶套的透析导管）、半永久性血管通路（主要指带隧道和涤纶套的透析导管）和永久性血管通路（包括自体动静脉内瘘和移植物内瘘）。

  1、 临时性中心静脉插管主要用于短期内的血液净化治疗，操作简单、迅速、安全，但发生感染和血栓的机率较大，且使用时间相对较短，预估病情在4周以内者使用。如各种原因导致的急性肾功能损伤预期透析4周以内者；慢性肾脏病急诊透析；维持性血液透析患者通路失功急需透析者；腹膜透析临时转为血液透析；自身免疫性疾病的短期血液净化治疗；中毒抢救；顽固性心力衰竭需要单纯超滤；人工肝支持等治疗。

  2、带隧道和涤纶套的透析导管主要用于拟行动静脉内瘘成形术或内瘘尚处于成熟期，但因病情需要应起始血液透析且无法等待4周以上者；肾移植前过渡期；部分预期生命有限的终末期肾病患者，尤其是晚期肿瘤合并终末期肾病者；各种原因无法建立自体或人工血管移植物动静脉内瘘且无法或不接受腹膜透析或肾移植者；患有严重的动脉血管病或低血压等致使内瘘血流量不能满足透析处方要求者；患有严重心力衰竭，建立内瘘可能加重或诱发心力衰竭者。虽然带隧道和涤纶套的透析导管使用时间较临时性中心静脉导管要长，但血栓和感染仍是此类导管的主要并发症，特别是感染成为导管拔管的首位原因，长时间使用此类导管导致的远期并发症如纤维蛋白鞘形成、中心静脉狭窄甚至闭塞等处理难度大、花费高，还可能会影响后期长期血管通路的建立。

  3、动静脉内瘘主要是为进行长期血液透析治疗而建立的血管通路，因此，手术对象是拟行血液透析的慢性肾衰竭患者。目前分为自体动静脉内瘘和移植物动静脉内瘘两大类。前者是目前临床应用最为广泛的透析血管通路，作为永久性血管通路的首选。而后者近年也发展迅速，作为永久性血管通路的补充。自体动静脉内瘘是在皮下将动静脉直接吻合，没有皮肤外露，减少了感染机会，血栓形成的发生率低，每次穿刺后也不需要结扎血管，成为维持性血液透析患者最安全、使用时间最长的血管通路。对于尿毒症症状明显，支持治疗难以控制的慢性肾衰竭患者；预计半年内需血液透析的慢性肾衰竭患者；非糖尿病患者血肌酐＞6mg/dL、肾小球滤过率＜15mL/min以及糖尿病患者血肌酐＞4mg/dL、肾小球滤过率＜25mL/min无论有无症状均应尽快建立自体动静脉内瘘。若患者上肢血管纤细不能制作自体内瘘；由于反复制作自体内瘘使上肢动静脉血管耗竭；糖尿病、周围血管病、银屑病等使上肢自身血管严重破坏等患者无法建立自体动静脉内瘘时需建立移植物动静脉内瘘，主要指使用各种生物材料替代血管的人工血管内瘘。

  目前尚无绝对理想的血管通路类型，临时性中心静脉导管在病情得到控制后应尽快拔管，防止感染和血栓并发症。长期血管通路应首选自体动静脉内瘘，当自体动静脉内瘘无法建立时，次选应为人工血管内瘘。带隧道带涤纶套透析导管应作为最后的选择。