一文带您认识慢性肾脏病
科普专家：李明
单 位：济宁医学院附属医院
科 室：肾内科
职 称：主管护师
慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）具有患病率高、知晓率低、预后较差和医疗费用高等特点，是心脑血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤等疾病之外，又一严重危害人类健康的疾病。近年来CKD 患病率逐年上升，全球一般人群患病率已高达14.3%，我国横断面流行病学调查研究显示，18 岁以上人群CKD 患病率为10.8%且在近年呈明显上升趋势，患病人数约1.4亿，其中慢性肾衰竭发病率约为100/百万人口，男性占发病人数的55%，高发年龄为45~50岁。随着我国人口老龄化和糖尿病、高血压等疾病的发病率逐年增高，CKD发病率也呈现不断上升之势。
一、CKD 定义
各种原因引起的慢性肾脏病结构或功能异常（肾脏损伤≥3个月），伴或不伴肾小球滤过率下降，表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分异常或影像学检查异常）；或不明原因的GFR下降【＜60ml/min.1.73m2】超过3个月。
二、CKD筛查
1、筛查的意义
CKD 往往起病隐匿，患者长期处于无症状阶段，疾病知晓率低。CKD 如能得到早发现、早治疗，病情可得到良好控制，甚至可以逆转，所以筛查CKD意义重大。
2、对象和方式
无论有无危险因素都要进行筛查。每年成人体检时建议检测一次尿白蛋白肌酐比值（UACR）和血清肌酐。对于CKD 高风险人群，如肾脏病家族史、糖尿病、高血压、心血管疾病、高尿酸血症、高龄、肥胖，以及罹患可能继发CKD的疾病（如系统性红斑狼疮、乙型病毒性肝炎）、长期服用可能造成肾损害的药物、有急性肾损伤病史等，每半年开展一次CKD防治知识宣教，每年至少进行一次UACR 和血清肌酐的检测。
三、CKD 进展防治
（一）调整生活方式
1.体育锻炼。推荐CKD 患者在医师指导下参加能够耐受的体育锻炼（每周至少5次，每次30 min）。
2.保持健康体重。标准体重（kg）=身高（cm）-105，并且维持BMI 18.5~24.0 kg/m2 。
3 戒烟。
4 其他：规律作息，避免疲劳；防止呼吸道感染的发生；放松心情，避免情绪紧张。
（二）营养治疗
1.蛋白质及热量摄入：对于非糖尿病CKD患者，原则上宜减少摄入蛋白质，推荐蛋白质摄入量为0.8~1.0 g·kg-1·d-1。实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入应维持30~35kcal·kg-1·d-1, 60岁以上患者活动量较小、营养状态良好者可减少至30 kcal·kg-1·d-1 。对于糖尿病CKD1、2 期患者，推荐蛋白质摄入量为0.8 g·kg-1·d-1, 3~5期推荐蛋白质摄入量为0.6~0.8 g·kg-1·d-1, 必要时可补充复方α酮酸。对于肥胖的2 型糖尿病CKD 患者需适当限制热量（总热量摄入可比上述推荐量减少250~500 kcal/d），直至达到标准体重。若选择豆类食物时，注意隔日一次，一天一种食物原则。限制植物蛋白的摄入量，多采用小麦淀粉（或其他淀粉）作为主食代替大米、面粉。其中优质蛋白质（鸡蛋、奶、动物肉类、鱼、大豆类）占60-70%。其余蛋白质由五谷类、蔬菜、水果来提供。
2.盐摄入：成人CKD 患者钠摄入量氯化钠5 g/d。
（1）尽量避免腌制食品、含钠高的快餐、加工食品，如火腿肠、方便面、咸汤、咸菜、腊肉、烧鸡等熟食等。
（2）可适当利用醋、葱、姜、蒜等调味减少食盐使用。
（3）限制使用鸡精，味精，蚝油，老抽，海鲜酱、番茄酱等调味品。
（4）菜炒好后吃之前放盐。
（5）减少外出就餐（5ml酱油=1g盐）。
（6）尽量不用含盐和磷都很高的炖煮食物。
（7）禽肉类食物不吃皮，煎炸的食物不吃外壳。
3.其他营养物质摄入：CKD 患者有关病情严重程度及钙、磷、钾、蛋白质、嘌呤摄入量方面的问题，要咨询专业医生护士或营养师，获得相关内容的健康教育。
（三）控制高血压
在未使用降压药物情况下，诊室收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg，称为高血压。患者应学会标准化血压测定方法：测量前30 min 内不吸烟、不喝咖啡、不进食、不运动；测血压房间要安静，温度舒适；测量前休息3~5 min，测量时或测量间歇时不说话。高血压是CKD 常见并发症，其本身可导致肾损害，也可促进CKD 进展，还能引起心、脑及周围血管等靶器官损害，更使CKD患者预后不良。
（四）控制高血糖
糖尿病诊断依据美国糖尿病协会（ADA）2010 年指南推荐标准：①糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③在口服糖耐量试验中，口服75 g 葡萄糖2 h 后血糖≥11.1 mmol/L；④在有典型高血糖症状或高血糖危象的患者中，随机血糖≥11.1 mmol/L。糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease, DKD）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，无论是1 型还是2 型糖尿病，25%~40%患者可出现肾脏受累。2型糖尿病患者中，5%在确诊时就已出现肾损害。高血糖造成的肾脏血流动力学变化及代谢异常是肾损害的病理基础。血糖控制目标：HbA1c目标值为7.0%以下。
（五）控制血脂异常
血脂异常指血浆中脂类的质和量异常，通常指血浆中胆固醇和（或）三酰甘油升高，也泛指包括低密度脂蛋白、高密度脂蛋白在内的各种血脂异常[3]。血脂异常是促进CKD 进展的重要因素，也是介导CKD 患者心脑血管病变、肾动脉粥样硬化和靶器官损害的主要危险因素。控制目标：有动脉粥样硬化性心血管病史或eGFR＜60 ml·min-1·(1.73 m2)-1 等极高危患者的LDL-C 水平应＜1.8 mmol/L，其他患者LDL-C水平应＜2.6 mmol/L。建议高三酰甘油血症患者改变生活方式，包括饮食和运动等。
（六）控制高尿酸血症
高尿酸血症是心血管事件的危险因素，也是肾功能损害的独立危险因素，可引起急性肾损伤（急性尿酸性肾病）、CKD（慢性尿酸盐肾病）及尿酸性肾石症，并加速CKD 的进展。而肾功能下降又使得痛风的发生风险增加。控制目标：尿酸盐肾病患者，血尿酸控制目标为＜360 μmol/L；对于有痛风发作的患者，血尿酸控制目标为<300 μmol/L，但血尿酸不应＜180 μmol/L。CKD继发高尿酸血症患者，当血尿酸＞480 μmol/L 时应干预治疗。控制措施：尿量正常者多饮水，适当碱化尿液，避免长期使用可能引起尿酸升高的药物（噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林）等。
低嘌呤饮食
（1）忌海鲜、内脏、肉汤等高嘌呤食物
（2）限制豆类、菌藻类、坚果类
（3）优质蛋白优先选择牛奶、鸡蛋；选用肉类、禽类、鱼类等时可将肉类经煮沸弃汤后食用
（4）病情许可下多供给蔬菜、水果等食品（根据血钾水平选择合适蔬菜水果），保证充足维生素（5）禁止饮酒和饮料
（6）适当限制脂肪，尽量避免肥肉、带皮禽类，避免煎炸食品。
（七）谨慎用药
注意应根据eGFR水平调整CKD患者的用药剂量。患者在一些药物诱导下发生急性肾损伤风险会增高，应暂停或减量有潜在肾毒性和经肾排泄的药物，如RAASi、利尿剂、非甾体抗炎药、二甲双胍、地高辛等。CKD患者应在医师或药师的指导下使用非处方药或蛋白营养品。某些中药也有肾毒性（如含有马兜铃酸的中药），还有部分中药长期服用可致高钾血症，需引起重视。