健康科普 | HPV疫苗如何选择？何时接种？

  卡介苗、百白破、麻腮风……当大家说到疫苗时，往往先想到的是小朋友；而随着流感疫苗和肺炎疫苗的逐渐普及，老年人也开始被广泛纳入“需要”接种的范畴。然而，有一种疫苗，青年、中年的女性也应该考虑及时接种，那便是HPV（人乳头瘤病毒）疫苗。

  1、为什么推荐适龄女性接种HPV疫苗

  宫颈癌，是我国15-44岁女性中发病率第三位的癌症，其发病年龄自15岁起逐渐升高，在50岁左右时达到顶峰，随后再逐渐下降。据估计，2020年我国约有11万新发宫颈癌病例，死亡病例超过6万例^[1]。

图1.我国女性宫颈癌的发病率随年龄分布情况

  癌症往往和众多高危因素相关，包括遗传、饮食、生活习惯、居住环境等等，多数癌症的发病无法直接归咎于单一要素，这也使得对癌症的预防、检测都相对困难。不同的是，宫颈癌是病因相对明确的癌症。绝大多数宫颈癌都与人乳头瘤病毒（HPV）的感染相关^[2]。

  HPV是一种主要以上皮细胞为感染目标的病毒。需要注意，这里的上皮细胞不仅仅指皮肤表皮，宫颈的黏膜表层也是一种“上皮”。众所周知，宫颈位于生殖器内部，多数情况下难以和外界直接接触，什么情况下宫颈黏膜容易接触到HPV呢？答案是性活动。

  实际上，约80%甚至更高比例的女性在一生中都有可能感染HPV，而其中90%以上的感染都可以被人体免疫系统自然清除^[2,3]。这里就体现了两个关键点，分别是“感染概率”和“清除能力”，它们也分别和两个要素相对应，即“性活动”和“免疫力”。

图2.我国女性高危型HPV感染随年龄的分布情况

  北京大学医学院的相关研究基本证实了这个想法，研究发现，在我国女性中，高危型HPV（即可致癌的HPV）感染在我国女性中呈现“双峰”分布。15-24岁年龄段是第一个感染高峰，随后感染率逐渐下降，在35岁后再次升高，并在45-49岁年龄段出现第二个高峰。实际上，部分研究者认为，年轻女性的性活动相对频繁，因此更容易感染HPV。

  然而，年轻女性的免疫力相对较强，多数感染的HPV被及时清除，因此她们往往表现为一过性的感染。而在35岁尤其是40岁后，随着年龄增长、激素水平的变化等因素，女性的免疫力相对于年轻时已经有了较明显的下降，因此出现了第二个高峰。而相对于首个感染高峰而言，该高峰更加危险，HPV无法被清除则更易导致癌症的发生。这也对应了45岁前后的宫颈癌高发峰值。

  因此，医学共识建议，优先推荐9-26岁女性接种HPV疫苗，特别是17岁之前的女性；同时推荐27-45岁有条件的女性接种HPV疫苗^[4]。

  2、是否必须接种高价疫苗？

  如今市场上存在多种疫苗，其中包括二价、四价、九价等多种不同，是否意味着一定要打九价疫苗呢？

  在回答这个问题前，我们需要明确，“价”是指什么。实际上，HPV有非常多的类型，能够应对其中1个类型的病原体我们就叫它1价，二价疫苗能覆盖HPV16、18型，四价疫苗额外覆盖HPV6、11型，九价再多覆盖了31、33、45、52、58型。但是，不同型别的HPV其致癌机率是不同的。HPV6和11两种型别主要引起尖锐湿疣发病，几乎不致癌。

  余下的7种型别中，HPV16和18型在致癌率方面显著领先于其他型别。根据中国医学科学院乔友林教授团队的研究，二者在宫颈鳞癌患者的致病HPV（宫颈鳞癌在宫颈癌中的总体占比不低于90%）中约占到了84.5%^[5]。

图3.我国各区域宫颈鳞癌组织样本中高危型HPV的阳性率

  类似的，近期四川大学华西二院也进行了相应研究，发现在宫颈癌标本中，HPV16、18型阳性率约为80.3%，而7型（16、18、31、33、45、52、58）的阳性率总占比为89.6%^[6]。

  可以看到，二价疫苗和四价疫苗在预防宫颈癌的效果上近似，略低于九价疫苗（80.3~84.5% vs. 89.6%），但差距并不大。

  官方及医学指南共识并未明确指出如何选择HPV疫苗，其具体选择应该由接种者根据保护型别、保护率、价格、供应等情况进行综合判断。然而，考虑到高危型HPV感染在25岁后的逐渐上升，以及HPV疫苗在功能上仅能预防、不能治疗HPV感染，建议45岁前女性应尽早接种HPV疫苗^[7]。