热射病的“九大误区”、“十早一禁”，你知道吗？

  夏日来临，全国各地普遍高温，因高温导致中暑甚至死亡的各种报导屡见不鲜。近日，就有这样的消息接踵而至：山东淄博一产妇在坐月子期间因为中暑，最后不治身亡；上海两名老人烈日下中暑死亡……

  热射病死亡率到底有多高？

  虽然热射病致死的新闻报道有很多，不能排除还是有很多人对其病情严重性认识不足。

  热射病即重症中暑。当热量不能从体内排出时，每过5分钟，体温就会上升1℃，当体温超过43℃，很少有人存活。

  1956年，由Minard.D提出，热射病是在高温、高湿环境下进行高强度运动而发病，多发生于健康青年人、运动员和军人。劳力型热射病=热射病（重症中暑）+运动性横纹肌溶解，是中暑中最严重的类型，发展速度快，死亡率更高，且高达80%。

  热射病的发展过程中，细胞因子起到关键作用：热射病的病理生理过程类似重症脓毒症，细胞因子介导了全身炎症反应。一旦全身炎症反应失控，产生级联反应式多器官功能障碍。

  《现代中暑诊断治疗学》中显示：病死率随受损系统器官数目的增多而上升，至6个系统器官衰竭时，病死率达100%。

  热射病治疗有“九早一禁”

  基于以上特点，热射病的早期有效治疗是决定预后的关键。其治疗过程中，有三个关键点：一是迅速降低核心体温，二是血液净化，三是防治DIC。

  其具体的救治措施在《2015热射病规范化诊断与治疗专家共识（草案）》中，提出了“九早一禁”，现在发展为“十早一禁”：

  “十早一禁”相关要点（“十早”早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早补液及抗凝、早抗炎、早肠内营养、早脱水、早免疫调节；“一禁”在凝血功能紊乱期禁止手术）：

  1.降温的目标：要在0.5小时内将体温降至40℃，在2小时内降至38.5℃。冬眠合剂可能会加重肝损害，可应用纳洛酮通过改善体温中枢调节，达到药物降温的目的。

  2.扩容目标：在监测血压、心率、尿量等情况下，动态调整输注速度，使尿量维持在200-300ml/h；适时进行利尿，碱化尿液。第1个24小时输液量可达6-10L左右。

  3.DIC早期建议补充大量凝血因子、FFP、PLT、冷沉淀，特别强调早期每天要给予600-1000mlFFP，新鲜冰冻血浆10-15ml/kg/天，一天2-4次。期间需要2-4小时检测一次凝血功能。

  “九大误区”增加热射病死亡率

  热射病死亡率高，且就诊情况并不乐观。误诊率高。

  误以为醒了就好了。

  误以为第一张化验单正常就没事了。

  观察时间太短。

  错过最佳抢救时机，高热持续时间大于5小时，死亡率明显增加。

  不认识重症中暑，不知道病情的演变过程，容易产生以下“九大误区”。

  误区一，高热处理不及时：

  高热是热射病患者的头号杀手！人体最高的耐受温度为40.6℃—41.4℃。体温在41.6—42℃是，可持续45分钟—5小时。高热持续>42℃，超过2-4小时，常导致休克及严重并发症。如果热量不能及时从体内排出，每5分钟体温便会升高1℃，当体温高达43℃则存活率极低。

  而很多人，仍然在高温高湿环境下剧烈运动，甚至超过本人的生理极限，要知道热和剧烈运动都会导致机体产热迅速增加（1℃/h），核心温度很快达到40℃以上。如果没有持续有效降温，高热对各器官的损害是致命的。

  误区二，非剧烈运动、非最高温，不会产生热射病：

  很多人以为：中暑，必须要高温下剧烈运动才会产生。其实这种认识是片面的。在散热不好的情况下，即使温度湿度都没有很高的情况下，也会发生热射病。

  文章开头所提到的山东淄博一产妇因“坐月子”导致重度中暑而不治身亡的消息就是一个活生生的例子。

  误区三，不是夏天、不会中暑：

  有这样一个病例，2017年3月3日，河南某特警在10公里越野中，外穿作训服，防弹背心，内着秋衣秋裤，在训练过程中倒下，紧急送往医院，后不治身亡。

  由此可见，中暑甚至热射病虽在夏季、高温天气下高发，但即使在其他季节也需要根据患者的特殊情况予以考虑，以免误诊。

  误区四，以为清醒就好了：

  许多中暑患者对自身病情危险性认识不足，在昏迷后首次清醒时就自行离开，不知后续可能会因脑水肿或因凝血功能障碍产生的颅内出血而再度陷入昏迷，危及生命。

  因此，医生一定要向患者说明情况，观察时间要充分，观察期为24小时-1周。

  误区五，降温未达标：

  传统的所谓“金标准”降温方法是将患者放入冷水或冰水里迅速降温。这种降温方式的弊端是着重于体表降温，并不代表核心温度下降，且体表降温易引起外周血管收缩。此外，在转运过程中若没有重视对患者降温，核心温度很快又会回升。

  所以降温，要降低核心温度，降温目标是：在0.5h内降至40℃，2h内降至38.5℃，并且注意在后续转运途中也需要降温。

  误区六，没有尽早转入ICU：

  许多热射病患者都被留在急诊或者观察室观察，直到全身症状产生时，才转入ICU，往往为时已晚。热射病是一个全身性的疾病，可以累及多个系统，产生多器官功能衰竭；尽早转入ICU，能够系统地进行治疗，早期进行多器官功能的干预，能够降低死亡率。

  误区七，没有尽早进行血液净化：

  前面提到过，热射病的病理生理过程类似重症脓毒症，一旦失控，会产生全身多器官功能衰竭。血液净化能有效降温，有效清除大量炎性介质，减轻SIRS，缩短病程；有效清除肌红蛋白、胆红素、有害免疫物质等；调节电解质、酸碱平衡，使机体很快达到新的内环境。

  误区八，没有早期气管插管：

  不要等到患者出现呼吸障碍再进行气管插管。患者早期出现意识障碍，抽搐、昏迷；应用大量镇静剂；气道分泌物过多、排痰困难；这都是气管插管的指征。若是等到患者出现误吸、呼吸衰竭时再进行插管，那么在这种情况下，即使插管也很难改善患者氧和。

  误区九，早期手术：

  临床有这样的病例，热射病患者呼吸不好，排痰不畅，行气管切开术，结果切开后导致大出血无法控制，最终救治无效死亡。

  热射病患者在早期凝血功能紊乱时，若接受有创操作往往会加重出血，甚至危及生命。因此对于一些必要的操作（如血液净化置管、中心静脉置管等），建议早期完成，但需要延长压迫止血时间；而其他若是非紧急抢救措施，不建议早期做手术（如气管切开、筋膜切开等）。

  热射病诊疗要点总结

  劳力型热射病瀑布式的级联反应会导致SIRS、MODS，引起高死亡率。

  夏季剧烈运动的年轻人器官损害表现更为严重。

  强调治疗的“三个关键点”和“十早一禁”的救治措施。

  集束化治疗：任何单一的救治方法都难以救活6-8个器官衰竭的危重病人。

  不以清醒作为痊愈的标准，12小时-1周都处于绝对观察期，不建议出院。

  热射病病程较长，病情易反复，需加以重视。

  感染、心肺功能衰竭是后期影响患者预后的重要因素，应引起足够的重视。

  建议早预防、早识别、早诊断、早护送、早治疗。（济南南郊医院急诊科主任 崔海银）

  参考文献：

  1.《2015 热射病规范化诊断与治疗专家共识（草案）》

  2.《现代中暑诊断治疗学》