健康科普：关注胆石症，远离胆石困扰
姓名：姜文营
单位：聊城市第二人民医院
专业方向：普通外科
目前职称：主治医师
胆石症系胆道系统结石形成及其所引发的感染、狭窄、梗阻等疾病，可以引发腹痛、发热、黄疸等临床症状。近年随着我国代谢综合征病人和肥胖人群不断增多，胆石症在中老年人群中的发病率逐年升高；同时，胆石症是普外科常见病、多发病，也是常见急腹症，可诱发急慢性胆囊炎、急性胰腺炎、胆囊癌、胆管癌等疾病，欧美国家胆囊结石发病率为10%~20%。随着我国人民生活水平的不断提高，胆囊结石的发病率已达10%，胆石病约占普通外科住院患者的11.5%，肝外胆系结石包括胆囊结石和胆总管结石。
（1）胆石形成原因：
胆囊结石的形成是一个错综复杂的过程，涉及多因素、多环节、多步骤，胆石成分包括胆红素、胆固醇、胆汁酸和钙等无机元素，主要类型为胆固醇结石、胆色素结石及混合型结石。胆固醇比例失衡是胆固醇结石主要形成因素，如果胆固醇含量增多，而胆盐和卵磷脂的含量减少，胆固醇在胆汁中过饱和致其相互聚集而析出。胆色素结石形成与胆道内细菌、寄生虫感染相关，胆汁中游离胆红素与胆汁中的无机钙结合，生成溶解度较小的胆红素钙 。混合型结石的发生则系两种原因并存。胆石的发生系全身因素的局部表现，遗传、家族史、饮食结构、个人生活习惯、药物等均与其发生相关。结石的形成与进展常伴有多种代谢性疾病，如肥胖症、糖尿病、高脂血症、高血压病及代谢综合征等。
胆总管结石的形成是多因素共同作用的结果，与其相关的因素有年龄、十二指肠乳头旁憩室、胆道蛔虫、胆道感染、oddi括约肌、甲胃肠功能紊乱、状腺功能减退、胃动素及生长抑素等。其又可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。原发性胆总管结石：因胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫等原因导致胆总管内形成的结石。其结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一，多为胆红素结石。继发性胆总管结石： 结石是胆囊内经胆囊管到胆总管内的结石，常常诱发急性胰腺炎。其结石大小、形状、 性状基本上与其胆囊内的结石相同或相似，数量多少不一， 可为单发或多发，多为胆固醇结石。
（2）胆石症的治疗：胆石症的治疗主要以微创手术治疗为主。
1.胆囊结石
①腹腔镜胆囊切除术：自从1987年Mouret完成了第一例腹腔镜胆囊切除术以后，胆结石的治疗真正步入了微创时代。胆囊切除已成为有症状和（或）并发症胆囊结石患者的首选方法。
②腹腔镜下保胆取石术：保胆取石术在肝胆界一直是一个有争议的话题，目前仍尚未达成共识。有专家认为对无症状胆囊结石患者行CGPC（内镜微创保胆手术），在保留胆囊功能的前提下，即可治愈胆囊结石，显著减少日后胆囊急性炎症发作及胆囊癌的风险，又避免了胆囊切除术的多种近远期并发症。而且无症状胆囊结石患者大多胆囊炎症轻微，胆囊功能良好，适合行CGPC。
2.胆囊结石合并胆总管结石
①腹腔镜胆囊切除+胆总管探查（LC+LCBDE）：是开腹手术方式的直接延续，适应范围较广，结石残余以及复发较少。目前已证实应用LC+LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石是安全、 有效的。但是术后较开腹手术留置T管时间延长，至少需要留置6-8周，因为腹腔镜较开腹对腹腔干扰少，术后T管窦道形成时间也相对较长。
② 腹腔镜胆囊切除+经胆囊管胆道探查（LC+LTCBDE）：该方法能够充分利用胆囊管这一自然腔道将胆总管结石取出，无须切开胆总管，术后恢复过程与单纯LC(腹腔镜胆囊切除术) 相同，具有微创、住院时间短、无须留置T管、费用低等优点，更能体现胆囊结石合并胆总管结石治疗的“微创”理念，术后并发症发生率明显降低，术后恢复过程等同于ＬＣ，避免术后胆管狭窄的风险，不用带Ｔ管，患者恢复快、疼痛轻、住院时间短、医疗费用低，提高患者生活质量，避免长期留置T管给患者带来的生活不便。此种手术方式适应症是：胆囊管情况合适（如胆囊管通畅、直径大于3mm、汇入胆总管的右侧和无明显扭曲等）；结石直径小于8mm；结石数目少于5个；结石位于胆囊管汇入胆总管开口的下端。
③腹腔镜胆囊切除+经胆总管探查（LC+LCBDE胆总管一期缝合）：该方法是胆总管内结石取净后一期行胆总管缝合术，但是该方法其需要胆管下端通畅，结石取尽，胆管扩张到一定程度；有研究指出LC+LCBDE 胆总管一期缝合的适应证是：胆总管内结石已取净；胆总管直径≥0.8cm；胆总管壁无明显的急性炎性水肿改变；胆道镜观察到十二指肠乳头开闭良好、 远端通畅者。
（3）胆石症的预防
多项研究证明糖尿病会增加胆石症的发生风险。在血脂正常但体重指数（BMI） 过高的男性人群中，糖尿病是新发胆石症的独立危险因素。积极控制空腹血糖水平，能降低胆石症的发病率。脂肪肝是中国人群中胆结石存在的独立危险因素，尤其是对于年龄＜50岁的人群。脂质代谢异常也是胆石症发病的危险因素，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）升高均会增加胆石症的发病风险。血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平升高是新发胆石症的独立保护因素，胆石症发病风险随着HDL-C的升高而降低。饮食不当可能是胆结石疾病可预防且可改变的危险因素，食用水果蔬菜能够降低胆结石疾病的风险。剂量-反应相关性表明，每天水果蔬菜摄入量每增加200 g，胆结石的风险可降低3％～4％。
（4）总结
总的说来，胆囊结石及胆总管结石的微创治疗方式各有优点， 针对不同病例的实际情况，制定个性化的治疗方案。（聊城市第二人民医院 姜文营）