临床经验分享｜通心络助力冠脉斑块干预由“降脂达标”走向“主动维稳”

  血脂达标并不等同于冠脉斑块稳定。对于规范治疗后仍存在症状反复、斑块进展或易损斑块风险的患者，如何进一步关注残余炎症、血管内皮功能及斑块结构，是冠心病长期管理需要面对的现实问题。围绕这些关键环节，临床不断探索通络治疗在冠心病综合管理中的作用，为中西医结合优化疾病管理提供了新的临床思路。江苏省人民医院刘加宝医生在《中国医学论坛报今日循环》分享一例标准治疗下冠脉斑块仍持续进展的患者诊疗经历，展现临床思路从“降脂达标”向斑块“主动维稳”转变的思考。

  刘医生介绍，本例患者为 48 岁男性，因不稳定型心绞痛入院，冠脉造影提示前降支中段狭窄约70%，回旋支可见弥漫性斑块。入院后予以阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀等规范治疗。治疗6个月复查，患者低密度脂蛋白胆固醇（俗称“坏胆固醇”，LDL-C）由3.2 mmol/L降至1.6 mmol/L，血脂已经达到控制目标，但活动后胸闷症状依旧反复。复查冠脉CTA提示前降支狭窄进展至85%，回旋支原有非钙化斑块转变为混合斑块，脂质核心增大，斑块仍在持续进展。

  这一病例让刘医生认识到，对于已经形成的易损斑块，仅关注血脂水平可能还不够，还需要进一步重视斑块结构、炎症反应和血管内皮功能。

  带着这一问题，刘医生开始关注通络药物通心络在斑块稳定方面的研究进展。刘医生谈到，通络治疗可从多个靶点干预斑块进展。相关研究显示，在常规治疗基础上联用通心络，有助于降低超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α等炎症指标，抑制斑块局部炎症活动；同时可改善血管内皮舒张功能，保护内皮屏障，减少脂质与炎症细胞浸润。

  刘医生表示，真正让他进一步改变认识的，是通心络在易损斑块稳定方面的研究。张运院士团队开展的相关研究显示，在现代医学规范治疗基础上联合通心络，可增加冠脉易损斑块的纤维帽厚度，并改善脂质弧度等斑块相关指标，直接优化斑块结构，降低破裂风险。

  在充分评估获益风险后，刘医生在原有标准治疗基础上让患者加用通心络胶囊，持续随访观察12个月。随访期间，患者胸闷发作逐步减少，半年后胸闷基本消失。复查冠脉CTA可见，前降支狭窄不再继续进展，回旋支混合斑块脂质成分减少，斑块影像学特征向好，趋于稳定。

  回顾该病例，刘医生表示，从对一例“标准治疗后斑块仍然进展”病例的困惑，到逐步认识通络治疗在冠脉斑块管理中的作用，他经历了一个不断学习、观察和重新思考的过程——冠心病管理不能只停留在某一项指标是否达标，还要进一步关注患者症状是否缓解、血管功能是否改善、斑块性质是否趋于稳定，以及未来心血管事件风险能否得到更加全面的控制。在这一过程中，通络治疗提供了一种超出单纯降脂范畴的“主动维稳”思路。当然，单例患者的治疗转归不能替代高质量临床证据，具体应用仍需结合患者病情、现有研究证据以及个体风险获益进行综合判断。

  从“降脂达标”迈向“斑块维稳”，是冠心病长期管理理念的进一步拓展。未来，如何更加精准地识别可能获益的人群，如何优化联合治疗方案，仍需要更多高质量研究和真实临床实践给予回答。