临床经验分享｜从血管开通到心肌获益——通络治疗的三则临床启示

  对于冠心病患者，急性期血运重建是挽救心肌的核心措施，但大血管开通并非治疗终点。临床常会遇到造影提示血管通畅，而患者胸痛仍持续、心肌灌注并未真正改善的情况。因此冠心病评估不能只看冠脉狭窄程度，还需兼顾血管舒缩、微循环灌注与斑块稳定。近年来中西医结合在冠心病领域不断探索，通络治疗积累了丰富的循证证据与真实临床实践。唐山中心医院张书春医生深耕冠心病多年，在《中国医学论坛报今日循环》上，分享了三段临床经历，讲述诊疗视野如何由“大血管是否通畅”，逐步延伸至心肌是否真正获益，带来关于冠心病全程管理的三重思考。张医生介绍，第一段经历，患者为58岁男性，夜间因胸骨后压榨性疼痛就诊。入院检查提示心电图前壁导联ST段压低，心肌酶未见异常，临床诊断为不稳定型心绞痛。予以抗血小板、调脂、硝酸酯类等规范化药物干预后，患者次日胸痛缓解；第三天冠脉造影提示前降支中段狭窄约40%，患者继续接受药物治疗后出院。然而，一周后患者再次因胸痛入院，半个月后第三次到急诊就诊。患者十分痛苦：“医生，我真的受不了了，每天提心吊胆，不知道什么时候又会发作。”

  张医生重新研读造影影像，发现患者血管狭窄程度虽然不重，但病变局部血管管壁僵硬、形态欠规则，结合反复发作的临床表现，高度怀疑胸痛源于冠脉痉挛、血管内皮损伤及舒缩功能异常。所以，在原有治疗基础上，让患者加用了通心络胶囊。此后，患者胸痛未再发作，一月后复诊，患者自述可安稳睡眠，生活状态显著改善。

  第二例为60岁急性下壁心肌梗死患者，急诊完成支架植入，右冠状动脉达到TIMI 3级血流，大血管成功开通。但术后次日患者再次出现胸痛，心电图对应导联ST段再度抬高。复查冠脉造影支架未见狭窄堵塞，但心肌显影延迟、染色浅淡，考虑无复流现象。尽管心外膜血管恢复血流，但微循环障碍造成心肌组织依旧处于缺血状态，心肌损伤标志物持续升高。充分与家属沟通后，在现有治疗基础上为患者加用通心络胶囊。用药第3天，胸痛发作明显减少；第5天，胸痛症状基本消失；一周后复查心脏超声，左心室射血分数由术后42%提升至51%。第三段经历是围绕支架术后长期随访人群的观察与思考。张医生指出，支架能够解决局部严重狭窄与闭塞病变，但无法阻止其他部位出现新的病变，仍存在斑块恶化、支架内再狭窄等远期风险。部分患者在规范二级预防基础上联合通络干预，年度冠脉CT随访可见斑块负荷维持稳定甚至有所减轻。

  回顾上述一系列临床经历，张医生谈到，面对反复胸痛但狭窄程度不重的患者，需要关注冠脉舒缩功能；面对支架术后仍有缺血表现或心功能恢复不理想的患者，需要进一步评估微循环灌注；面对进入稳定期的冠心病患者，则应把斑块稳定和长期风险管理纳入持续随访。

  通心络是在络病理论指导下研发的创新药物，现有基础与临床研究证实，其可参与调控血管内皮舒缩功能、保护微血管、稳定易损斑块，为冠心病不同阶段的中西医结合干预提供新的策略。

  张医生指出，从关注“血管通不通”，到进一步思考“心肌是否真正获益”，是这三段临床经历带给他的共同启示。通络治疗的临床价值，不只是增加了一种治疗选择，更促使大家重新理解冠心病的管理目标：既要关注大血管是否通畅，也要关注微循环是否改善、心肌功能是否恢复，以及患者能否获得更稳定的长期管理。最后，张医生表示，其与通络治疗冠心病的故事仍在继续，也期待未来有更多高质量研究与真实临床实践，为冠心病患者的综合管理提供更加充分的依据。