县域 DRG 付费改革破局提质：医保牵头多维度优化 实现医、保、民三方共赢
近年来，DRG 付费作为医保支付方式改革核心抓手，在全国县域医疗机构全面铺开。广西平南县医保局结合本地 2019—2026 年 DRG 改革运行数据，对全县 46 家住院定点医疗机构开展全覆盖调研，系统梳理改革落地成效、现存堵点难点，探索出一套适配县域发展实际、可复制推广的 DRG 长效运行优化路径，为全国同类县域推进医保支付改革提供实践范本。
改革落地显成效，多重利好持续释放
自 2019 年 12 月正式推行 DRG 付费以来，平南县医保部门牵头搭建完善配套制度体系，完成全县县级医院、乡镇卫生院、民营医疗机构信息系统改造与政策全覆盖，改革红利逐步显现。
医疗费用不合理增长得到有效遏制，过度检查、重复用药、耗材滥用等乱象明显改善。数据显示，2022 年全县次均住院费用同比下降 49.15%，2023 年同比下降 10.92%，医保基金运行压力有效缓解。
与此同时，医务人员诊疗行为持续规范，病案首页填报重视度显著提升，小病大治、无指征住院等违规行为大幅减少。依托差异化付费倾斜政策，分级诊疗导向持续落地，县域外转住院人次增速放缓，群众 “小病不出县”就医格局逐步成型。
基层改革堵点凸显，多重难题制约提质增效
调研发现，受县域资源条件、管理模式限制，DRG 改革推进过程中仍存在七大突出现实困境。
医疗机构层面思想认知存在两极偏差，部分管理者将 DRG 简单等同于 “控费减收”心生抵触，部分医生为规避亏损刻意缩减必要诊疗，少数基层机构还出现选择性收治轻症、推诿高龄多病重症患者现象。
病案数据质量成为改革基础性短板，县域专职病案编码人才稀缺，多由护理、收费人员兼职操作。2024 年病案抽查结果显示，乡镇卫生院编码差错率达 13.1%，县级医院差错率 8.4%，主次诊断颠倒、并发症漏报等问题频发，直接造成病例分组失真。
除此之外，县域医疗机构普遍缺少标准化病种成本核算机制，无法精准区分盈亏病组；原有绩效考核以业务收入为核心，与 DRG 价值医疗导向脱节；老年多病共存病例占比高，但特例单议申报标准严苛、流程繁琐；病案、收费、医保结算系统相互独立形成数据孤岛，专业人才储备不足；医保、卫健、财政跨部门常态化协同监管机制不完善，多重问题叠加阻碍改革深化。
深挖问题根源，主要源于上级 DRG 政策标准多依托大型三甲医院测算，同质化下沉后未结合县域轻症为主的病种结构优化调整；基层医疗机构长期重业务、轻管理，粗放运营模式难以快速适配精细化 DRG 管理要求；县域薪酬、发展平台有限，专业人才引进留存困难；基层医疗机构经费紧张，信息化升级改造投入不足。
医保牵头统筹发力，七大路径破解县域改革难题
立足县级医保主管部门牵头职能，平南县围绕宣传培训、病案质控、成本管控、绩效改革、政策适配、人才信息化、多部门协同七大维度，构建本土化 DRG 优化实施方案。
分层分类开展精准宣教培训，针对医院院长、临床医师、病案及财务人员定制差异化课程，定期通报违规典型案例划定改革红线，同时面向乡村群众开展政策科普，化解医患认知矛盾。
搭建 “科室自查 — 院内复核 — 医保抽查”三级病案闭环质控体系，统一县域病案填报操作手册，按月开展病案质量考核，对差错率偏高机构约谈整改，常态化培育本土编码专业队伍。
分类指导医疗机构完善病组成本管控，县级医院细化分病种盈亏分析，乡镇卫生院简化核算模型严控药耗支出，推广标准化临床路径，常态化组织县域机构交流降本经验。
推动医疗机构重构绩效考核体系，降低业务收入权重，提高病案质量、CMI 值、控费成效、医疗质量等指标占比，设立 DRG 专项绩效，指导县域医共体建立结余共享、超支共担利益平衡机制。
优化本土特殊病例配套政策，简化基层特例单议申报流程、细化认定标准，建立高低倍率病例常态化分析整改机制，持续向上反馈县域诊疗特点，争取基层病组付费倾斜支持。
补齐人才与信息化短板，建立 DRG 年度轮训交流机制，推进基层医疗机构系统互通改造，搭建县域统一 DRG 智能监测平台，实现费用、病案、基金风险实时预警。
建立医保、卫健、财政季度联席会议制度，开展多部门联合督导，分工落实基金监管、医疗质量管控职责，重点监测推诿患者、缩减诊疗、违规编码等风险，守住医疗安全底线。
多方共赢新格局成型，县域医保改革迈向长效发展
实践证明，以医保部门为主导系统性推进 DRG 优化举措，能够有效化解县域基层改革各类矛盾，兼顾医保基金可持续、医疗机构高质量运营、群众优质就医三大核心诉求。
下一步，随着智慧医保数字化建设推进，大数据、人工智能将深度融入病案智能审核、基金风险预警等场景。当地将持续结合紧密型县域医共体建设，深化 DRG 付费与分级诊疗联动机制，不断完善基层精细化医保治理体系，夯实县域医疗卫生民生保障根基，助力健康中国建设落地见效。（阮锦军）