杨跃进教授：“冠脉大血管-微血管-心肌”一体化干预中国方案，有望再降低我国急性心梗患者的死亡率

  日前，第三十届东北心血管病大会在沈阳召开，众多国内外心血管领域顶尖专家齐聚现场共话学科前沿进展。

  会上，中国医学科学院阜外医院杨跃进教授，作了“我国经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）更新原则和要点解读”报告，重点解读了经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的主要更新要点外，还解读了药物治疗的更新要点；对我国药物治疗的特色方案和中药强推荐，均基于我国高质量随机对照试验（RCT）的结果。其中，明确吲哚布酚可替代阿司匹林抗血小板。对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，强调急诊PCI术中使用“比伐卢定抗凝中国方案”即术后延长使用3-4小时方案，能显著降低出血风险而并不增加血栓风险。还强调急诊PCI成功开通闭塞冠脉后，还应“抗心肌缺血、无复流和心肌再灌注损伤”，以改善患者的预后。推荐使用尼可地尔、腺苷和中药通心络，而高质量循证医学证据则主要来自“中国通心络治疗急性心肌梗死心肌保护研究（CTS-AMI）”的结果。

  杨跃进教授指出，当前对STEMI患者急救，急诊PCI治疗已全面普及，但临床上仍面临两大国际未解难题：一是心肌无复流，发生率高达30%-37%，即成功开通心脏大血管后，微血管仍堵塞会造成心肌供血中断、发生坏死；二是心肌再灌注损伤，即血流恢复后，缺血心肌的损伤反而会加重而产生坏死。这也是急诊PCI时代，STEMI患者死亡率难以进一步降低的瓶颈难题。

  为破解上述难题，杨跃进教授在多年系列基础、机制研究基础上，作为国家“十三五”重点研发课题的主要任务，牵头开展了CTS-AMI这一“多中心、随机双盲、安慰剂对照研究”，相关成果已刊发于国际顶级医学期刊《美国医学会杂志》（JAMA）。该研究纳入全国124家医院的3797例发病24小时内的STEMI患者，随机分成通心络或安慰剂两组，在急诊PCI前与负荷量的双抗血小板药物一样，给予患者负荷量（8粒）通心络或安慰剂，并在急诊PCI后第二天起，每次4粒，一天三次，共使用1年。研究结果显示：30天的主要不良心脑血管事件（MACCE）风险，包括心血管死亡、再发心梗、紧急血运重建和脑卒中，在通心络（较安慰剂）组降低了36%（3.4% vs 5.2%，HR：0.64，p=0.006），主要是由于心血管死亡风险降低30% （3.0% vs 4.2%，HR:0.70，p=0.04）所致；通心络也使30天的四大并发症（恶性心律失常、心源性休克、心力衰竭和机械并发症）发生率降低20%（p=0.008），则主要是由于恶性心律失常的风险降低了23% （p=0.01） 所致。1年时，通心络持续有效，降低MACCE的风险36%（p<0.001），心血管死亡风险降低27% （p=0.03），再次心肌梗死风险降幅高达74% （p=0.005），脑卒中降低56%（p=0.03），也显示出对急性心肌梗死（AMI）急诊PCI术后，有很强防复发的二级预防作用。因此，美国华盛顿医学院心内科理查德·巴赫教授在书评中指出“该研究完全符合现代循证医学标准，其成果是近十年来急性心肌梗死（AMI）药物治疗领域的重要突破”，给予了高度肯定。可见，在当下再灌注治疗时代，通心络是目前国际上循证研究中，唯一能够进一步降低AMI患者死亡率的药物。

  然后，杨跃进教授对CTS-AMI研究的临床意义，提出了“中药通心络对我国AMI患者的死亡率，究竟能降到多低？”的灵魂拷问。目前再灌注治疗时代，AMI的住院死亡率，国际上欧美一直在3%-5%;我国可能更高，登记研究在5.4%-6.6%（CTS-AMI研究安慰剂组为4.2%）;北京市质控登记研究在2.5-2.7%（2010-2023年，100%急诊PCI患者）最低；有无可能进一步降至2%以下？甚至1.5%左右？为此，他进一步从CTS-AMI研究亚组分析中寻找答案。发现通心络对STEMI轻症（Killip I和II级）患者，30天MACCE的风险降低了40%（HR：0.60，p<0.01）;对未接受再灌注治疗的重症患者，30天MACCE的风险，降低了55%（HR：0.45，p=0.02），发生率从安慰剂组很高的10.8%（28/259）降至通心络组的5.6%（13/233）。特别在省级医院亚组中，通心络使30天MACCE风险，降低高达66%（HR：0.34，p=0.04），发生率从安慰剂组的5.2%（13/248）降低至通心络组仅为1.72%（4/233），按本研究死亡率占比80%计算，死亡率应该已降至1.4%。这就意味着在以急诊PCI为核心的标准治疗基础上，假如都再加用通心络，就能进一步降低AMI患者的死亡率；而且在全国省级以上三级医院，完全可能进一步降至2%以下，甚至有望低至1.5%左右。实现这一低死亡率的目标，既是新时代赋予我们全国省级以上三级医院的任务，也是这一代心血管医者的使命，更是健康中国建设的实际需求！

  最后，杨跃进教授展望未来，对我国AMI患者的急救和治疗提出了中国特色的急救体系和治疗方案。在当下急诊PCI时代，未来全国应以省级以上三甲医院为引领；在我国胸痛中心建设基础上，加强紧急救护系统建设，不断缩短患者院前延误时间；普及循环支持手段包括IABP（主动脉内球囊反搏）、ECMO（体外膜肺氧合）和心导管轴流泵如Impella；不断完善我国AMI的急救体系。同时联合包括中药通心络在内的标准药物治疗中国方案：重点关注冠脉大血管介入开通外，还需同时促进微血管再灌注，以及缺血/再灌注损伤心肌的保护治疗;构建落实大血管-微血管-心肌“三维一体”的系统治疗中国方案；并通过我国“紧密医联体制度”优势，带动下沉至市、县级医院。完全有可能进一步持续提升我国各级医院对AMI患者的救治能力和水平，打好进一步降低AMI患者住院死亡率的攻坚战；并做实二级预防、预防复发；对助力新时代健康中国建设，意义重大。