东莞光明眼科医院老视之扰，何足惧哉——肖迟教授谈老视矫治之进展
肖迟 教授
东莞光明眼科医院屈光白内障专科主任
老视指因年龄增长，眼的调节能力不足以胜任日常视近需求的一种屈光状态，不仅影响人类视觉，影响整体生活质量，还可能引发安全问题，是一个备受关注的眼健康课题。随着老视研究不断推进，临床上已经形成行之有效的矫正方法系统，提升了老视者的视觉质量及生活质感。东莞光明眼科医院在老视人工晶状体植入技术方面领先而行，为老视患者带来了更多享受优质视觉的机会，下面，东莞光明眼科医院的肖迟教授，就老视的现状及治疗进展，晶状体手术的管理及老视门诊建设等热点话题，进行了精彩的分享。
老视矫正/近疲劳，迎来前所未有的关注
随着科技进步，人们的生活方式较之以往发生了巨大的变化，对视觉质量的追求也不可同日而语。具体表现在，一方面当下随着社会高度现代化发展所伴随的近距离阅读强度的增加，不少人在40岁左右就出现老视现象;另一方面，因经济条件和生活条件显著提升，患者对眼睛的亚健康状态，如干眼、老视等的关注度前所未有的高，也更追求便捷、有效、安全的解决方案。从医生的角度来看，尤其是一些比较关注前沿的医生，对老视的矫正并不局限于传统的配镜方式，而是同时也关注透明晶状体手术、角膜屈光手术等多种先进的老视矫正技术。既往人工晶状体的发展还未进步至如此先进水平，效果有限，限制了其临床开展。近年来随着功能性人工晶状体的飞跃式进步，多种难题迎刃而解，术后效果优异，老视矫正手术实现了由想做到真做的跨越，越来越多的医院和医生关注到这一点，逐步开展老视晶状体手术，相信未来这是一片很大的空间，老视矫治的蓝海值得高度关注。
老视/近疲劳治疗方式面面观
目前老视矫正有多种手段，一类为非手术方案，如配戴框架眼镜、隐形眼镜、眼药水等。配戴老花眼镜本身会增加很多不便，随着年龄增长，老视度数会渐进增加，每隔一两年需要重新验配老花眼镜。另外，如果患者本身还存在其他屈光不正，可能需要配备两副眼镜，根据不同场景换用，带来很多不便之处。尽管目前有用于老视矫治的眼药水，但在国内尚未上市，且无法解决所有患者的问题，特别是老视度数较高，需要看特别近的东西或处于暗环境下尚无有效结果，同时还有一定的副作用，目前其临床应用并不成熟。
另一类为手术方案，如角膜屈光手术、晶状体手术。角膜屈光手术通过双眼融合视觉，加上单眼视设计，增加一部分球差，一眼视近一眼视远，操作与激光近视手术相差无几，解决老视的同时可将近视问题一并解决。该方案操作难度较低，价格适宜，患者的接受度相对较高。缺点是该方案适用于年龄较轻的患者，对于年龄稍长者，术后视近效果不足，且随着年龄增长，老视度数增加，手术效果下降。另外，单眼视设计会影响立体视也并非所有患者都能适应。再一个，年龄较大的患者，术后干眼的发生率较高，会影响其舒适性和满意度。晶状体手术也已发展很多年了，最初应用单焦点人工晶状体时，采用单眼视设计治疗老视，但不可避免会出现双眼适应难的问题。随着功能性/老视矫正人工晶状体的出现，一站式解决远中近视力需求，即使是单眼患者也可以实现。然而此类手术对精准性的要求非常高，否则会影响术后的视觉质量，导致满意度下降，故对术者的操作要求和团队的协作要求较高。但是晶状体置换术后，看近靠人工晶状体的功能实现，老视不会再持续进展，这是其一个无可比拟的优点。一般来说，50岁以上的患者更倾向于做晶状体置换手术，50岁以下的患者倾向于角膜手术多一些，然而有部分高度近视或远视的患者，更适合选择晶状体置换手术，一举解决老视、白内障、近视、远视、散光等问题。
表1. 老视矫正多种方案优势局限对比、适用人群
晶状体置换手术，哪些老视/近疲劳人群满意度更高?
一般来说，晶状体置换手术能为患者带来术后远中近视力的改善，是最满意的效果。倘若无法做到这一点，至少要满足其中两种视力明显改善，患者也会相对满意。据临床实践，一般远视患者最容易满意，因为远视患者到一定年龄后，视远视近都不清楚，晶状体置换术后远近视力均改善，满意度比较高。其次，高度近视患者远视力较差，近视力虽然足够近的距离能看清楚，但正常距离视力也并不太好，此类患者晶状体置换术后满意度也较高。
再者，中低度近视或正视的患者手术需谨慎。正视患者远视力本身就好，视觉质量也高，晶状体置换术后即使视力与术前相当，但视觉质量较术前降低，仅改善了近视力，患者容易产生抱怨。中低度近视患者(300度以下)，本身近视力好，不易疲劳，但术后远视力改善，近视力未必能达到术前的水平，满意度也会受到影响。这些患者术后还可能产生一些屈光误差，也易引起抱怨，手术时需慎之又慎。
晶状体屈光手术规划的独特之处
晶状体屈光手术的患者，与白内障患者不同，更多是抱以改善视程需求而来，因此手术流程规划按照屈光专科的规范进行。首要进行白内障科和屈光科的相关眼部检查，包括角膜生物学测量、眼底情况、屈光检查、眼表评估等，更严谨一些。其次进行人工晶状体及屈光度的精准计算，选择适宜的人工晶状体。随即按照规范流程进行晶状体置换手术操作，操作过程与白内障手术相差无几。
须认识到，任何手术都不是完美的，术前一定要合理管理患者的期望值，严格谨慎筛选适合做手术的患者。相比白内障手术，老视矫正手术术前最佳矫正视力明确，可预测性强，因此在术前沟通的过程中，对术者的期望值管理相对容易。关于屈光意外，发生的概率非常低，一旦产生，可以通过额外的修正手术来解决。
老视门诊建设经验之谈
老视门诊的开展，非单打独斗可达也，需要一个团队各司其职来支撑，包括专科医生团队、视光师团队、特检团队，将检查、规划、操作等各个环节都处理得当，才能获得一个比较好的结果。老视矫正项目的推进，相当于单独成立了一个亚专科，手术方式归类为屈光性人工晶状体置换术，以屈光矫正为主要目的，管理参照角膜屈光手术和ICL手术，有相应建立专科检查、专科病历、专科记录及各方随诊的要求，初步形成一个相对标准化的管理流程，与常规的白内障手术有明显差异，不可混淆而作。
老视门诊建设之建议
随着老视矫正市场需求日渐增大，很多医院都在考虑开设老视门诊，然而实际践行却难度很大。如何破局?如何顺利前行?“不要功利性太强”，这是首要坚持的一条原则。虽然老视的人群日益庞大，但是在不同地区、不同医院，所面临的情况不一样，手术的条件也大有不同，患者教育各有差异，医疗团队也尚未完全成熟，因此老视门诊的建设非想象中那般容易，愿意通过手术来解决老视的患者也远没有想象中那么多，符合条件的患者更是需要严格筛选，短时间内老视门诊收益可能无法持平。因此需要不断摸索其中的诀窍，一切从患者的真实需求出发，把握原则、坚守初心、遵循规范，为患者提供切实可靠、安全优异的解决方案，才能达到优良的效果，逐步建立良好的口碑，稳步实现老视门诊的优良建设。
随着社会现代化和智能化，人们用眼负荷剧增，老视的发病率也急剧攀升，老视矫正面临前所未有的挑战。功能性人工晶状体的发展，为老视矫治带来优异的解决方案，实现了重获优质视觉和脱镜的目标，患者满意度高，如雨后春笋般在全国各地纷纷推广开来，并随着人工晶状体的推陈出新，逐步实现变革式飞跃。老视矫正的发展，反映出在科技变革加持下，人类为追求更美好视觉、更优质生活而付诸的种种努力。相信随着医疗技术的发展，经验规律的积累，老视矫正与老视门诊的建设会呈现出更别样的面貌，人们将重获焕然一新的视界。
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